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流行病面前,现代医学的光彩与局限
流行病面前,现代医学的光彩与局限
浏览:150 发布日期:2020-01-26

自大约5000年前出现城市以来,到1900年,世界城市人口才第一次能够不依赖农村移民而自我维持甚至有所增长。在长期的人口关系中,这是一个根本性的变化。19世纪之前,各地城市都是吸纳人口的无底洞,离开了农村健康人口的不断迁入,城市就无法自我维持。比如,在可借助伦敦死亡法案准确估算人口的18世纪,伦敦死亡人数平均每年超出出生人数6000人。换言之,在该世纪,仅是伦敦就有不少于60万移民的需求以维持现状。而要使人口增长成为可能—这是18世纪城市史的明显特征,则需要更多的移民。

事实证明,有些传染病更加难以对付。从17世纪50年代起,欧洲医生就发现,疟疾的症状可以通过服用一种浸泡液来缓解。这种浸泡液是把南美土产的金鸡纳树的树皮浸泡在水中或某种溶液中配制而成。(后来知道,浸泡液中疗效活跃的成分是奎宁。)但由于对树皮的来源存在疑问,再加上商业上的掺假行为,这种治疗方法渐渐失去了信誉,这在新教徒中尤其如此。他们对耶稣会的怀疑,也扩展到了耶稣会对疟疾的疗法上,因为是耶稣会把这种疗法传到各地的。直到1854年,荷兰人在爪哇建立了金鸡纳种植园,欧洲人才获得了可靠的树皮供应。事实上,19世纪下半叶欧洲加大对非洲内地的渗透,但如果离开了来自荷兰种植园的奎宁,这一渗透将是不可能的。这些种植园一直向欧洲供货,直到“二战”爆发之前。1942年日本人占领爪哇时,欧洲各国感到有必要联合开发替代的抗疟疾化学药品,这使得疟涤平(Atabrine)等许多非常有效的药物陆续被开发出来。

在第一次世界大战之前的十年中,另一个重要的医学发现深刻改变了欧洲军队的疫病经历,即1909—1912年间,虱子在传播斑疹伤寒上的作用被发现。这个发现,加上对其他普通传染病的系统免疫,保证1914—1918年几百万人聚集法国北部战壕的空前壮举,在医学上成为可能。让士兵和随身衣物通过灭虱站消毒,成了开往前线和撤离前线时的惯例,这避免了斑疹伤寒在西部前线扮演杀手的角色,而东方前线则仍然如此,尽管暴发只是间歇的,但却是剧烈的。不过,即使当伤寒确实于1915年暴发于东部前线时,只要组织纪律保持完好,士兵因病致死的数目也远低于战争损伤。只有当诸如1915—1916年的塞尔维亚,或1917—1918年的俄罗斯那样的军事溃败发生,传染病才会重新展现出自己以往的凶残,不仅伤害士兵,而且累及平民。在第一次世界大战中,梅毒是在称职的医疗队的监护下,唯一仍然继续肆虐的疾病,甚至在英国士兵中形成了流行病的规模。而军医起初未能有效地处理,更多是出于道德的而非医学的原因。

为解决这一问题,新成立的洛克菲勒基金会于1915年开展了一项旨在研究和控制黄热病的全球计划。在随后的20年中,该病的很多特性终于被认清;成果卓著的控制工程拔掉了南美西海岸的传染中心;而对黄热病非洲老窝的生态系统的深入研究,却让人不得不承认,想在全球范围内消除该病是不现实的。不过到1937年,一种廉价而有效的疫苗的成功研制,大大消除了黄热病对人类生活的威胁。

现代医学与卫生制度大放异彩

结核是另一种顽固异常的传染病。正如我们在第四章所见,肺结核在14世纪以后已在欧洲人口当中取代了麻风病的地位。某些权威人士认为,该病在欧洲的发作于17世纪达到顶峰,然后在18世纪走向衰落,到19世纪,只是在工业城市住房简陋和营养不良的居民当中再掀高峰。当然,上流社会也易感染,在19世纪早期的文艺界,“痨病”(肺结核)事实上成了时尚。

除了这种可以想象的灾难以外,人类还将长期囿于自己在食物链中所固有的局限。在过去150年间,公共卫生措施所导致的人口跳跃式增长造成的压力,不仅表现在食物供应上,还可能在更多方面展示出来,既有疫病的,也有社会的、心理的乃至政治的。

奎宁的适量定期服用,使人能够在疟疾肆虐的地区生存下来。但奎宁只是缓解这种热病的症状,却不能预防或彻底治疗。19世纪90年代疟原虫复杂的生命周期被发现,但直到20世纪20年代也尚未研制出疫苗和解毒剂。控制疟蚊的做法很难组织实施,所以只是在一些具有重要战略地位的地方尝试过。

城乡人口关系的含义,还可延伸到工作性质、社会等级与土地标准的分离、人口膨胀的心理反应等领域。若进一步探讨会离题太远,但可以肯定地说,传统城乡关系的转型,无疑是进入20世纪后全球人类发展的基本主轴。这一变化背后,存在着城市生活在医学上和管理上的一系列改进,而改进的动力则来源于19世纪欧洲人对霍乱的恐惧。

防范黄热病的成功,激励洛克菲勒基金会在20世纪20年代投入对疟疾的战役。把黄热病驱除出加勒比城市的蚊虫控制法,在诸如希腊这类国家里取得了局部成功。而直到“二战”以后,随着杀虫剂DDT的研制,消灭蚊虫的方法才足够廉价,才可以相当重大地影响世界范围的疟疾发病率。“二战”以后,防治疟疾的组织管理工作从私人性质的洛克菲勒基金会手中移交给了1948年成立的世界卫生组织,这一组织旨在官方和国际层面上从事这类活动。

作为欧洲遭遇霍乱的结果,国际的医学交流与合作也达到了新的高度。国际医学大会可追溯到1851年,那时医学家聚会巴黎,试图解决检疫制度这个争论不休的问题,即它是否对霍乱或其他疫病有效。地中海世界的医生乃至政府仍继续以前对付霍乱的方法,相信接触感染的观念和检疫制度的有效性;英国和北欧的卫生改革者则轻视这种古老的观念,认为源自恶臭的垃圾和下水道秽物的瘴气是致病的主要原因。因此这次会议并没有实际的成果,只是交换意见而已。

1918—1919年的大流感,向世人展示了另一种将会威胁人类未来,起码是存在潜在威胁的流行病。流行性感冒曾长期存在,其特点是传播快速、产生的免疫期效短暂以及病毒的不稳定性。1918—1919年美国与欧洲、非洲军队在法国北部的会合,为产生规模上史无前例的流行病创造了条件,这同时标志着对人类宿主具有非凡破坏力的新的病毒种类出现了。该病蔓延全球,几乎使全球人口都受到感染,并导致了2000万乃至更多的人死于非命。流感暴发时,医务人员和应急设施的超负荷运转,很快使卫生服务体系普遍崩溃;而正是这种病毒的飞速传染,使危机很快就过去了。随后几周内,人类的正常生活开始恢复,流感疫情迅速消退。

黄热病甚至比疟疾更能引发社会关注,部分原因在于它对易感成年人更加致命,部分原因在于它有横扫美国向加勒比地区进行扩张的可能。遗憾的是,黄热病的病原体是一种病毒,还不能为19世纪的细菌学家所确认。所幸的是,一支由瓦尔特·里德(WalterReed)率领的美国医疗队到古巴防治黄热病,证明该病由蚊子传播。为消除黄热病,1901年在哈瓦那掀起了一场捣毁蚊虫滋生地的运动,这场运动的成功,在很大程度上有赖于美国陆军的特权和资源支持。

科学家成功地发明了廉价而有效的方法,以控制各类传染病。不仅如此,能够有效推广医学最新研究成果的机构,也在各地迅速出现。国家级和地方性的卫生委员会和医疗服务组织遍布全球,军队的医疗团队也在与社会机构同步(甚至提前)发展。

作为美西战争(1898年)的战果之一,1901年时的哈瓦那,才刚刚摆脱西班牙的帝国控制。此后,随着在巴拿马地峡修建运河的计划有了新的转机,美国的野心和战略考虑也转向加勒比。法国曾试图凿穿该地峡,可当大批劳工的生命被疟疾和黄热病夺去,工程费用随之涨到不可忍受的程度之后,法国穿越地峡(1881—1888年)的工程中途流产了。这表明,若想成功修建这条运河,控制蚊子携带的疫病至关重要。于是美国政界和军界领袖一致同意,为负责这项任务的医务官员提供一笔史无前例的资金。成果是显著的。通过对蚊子数量和活动方式的仔细观察,一群精力充沛的卫生警察,成功地将这些疫病的帮凶消灭得所剩无几。1904年当运河区正式成立后,美国军队在守卫这个曾经最恐怖的热病海岸时,成功地避免了黄热病的侵害。

这一变化的意蕴是深刻的。当城市能够自我维持人口增长时,从农村向城市迁徙的古老方式就遇到了新的障碍。农村移民进入城市,不得不与更具适应性的大量当地新增人口竞争,以往属于农村新来人口的岗位被这些人占领。比起因城市人口的大批死亡而为农村人口开放城市就业岗位的时代,这个时候社会流动更显困难。这种城乡间的新关系,在工商业突飞猛进的地区被一个事实掩盖着,即在城市发展中萌生出那么多的新职业,以至于对城市本地人和农村移民都保有就业空间。但在工业化迟滞的地区,社会流动性的问题已经十分明显。比如在拉丁美洲和非洲的城乡接合部,就有擅自占用公地的大量贫民窟。这里住着来自农村的移民,他们试图成为城市人,却又找不到合适的职业,只好在贫困中悲惨地勉强维生。这些移民彰显了从农村移民的传统模式与现代城市社会之间的冲突,它(现代城市)不再像以前那样因自我萎缩而愿意接纳聚集在大门外的新来者。

(美) 威廉·麦克尼尔 著,余新忠、毕会成 译,中信出版集团,2018年5月。

军事医疗管理的决定性突破出现于20世纪初。在此之前,即使是在组织最好的军队中,与敌人的进攻相比,疾病也总是更具杀伤力,哪怕是与激战相比也不例外。比如,在克里米亚战争(1854—1856年)中,死于痢疾的英国士兵是死于俄罗斯炮火人数的10倍;半个世纪后的布尔战争(BoerWar,1899—1902年)中,官方统计的英军因病死亡人数是阵亡人数的5倍。然而,仅两年后,日本人就向世人表明,系统的注射和严密的卫生监测可以取得怎样的成功:在日俄战争(1904—1906年)中,他们死于疾病的人数还不及战死者的1/4。

还有一种令人不安的隐患,那就是为置敌人于死地,有意在敌方有效传播致命病原体的生物学研究,有可能在部分地区乃至整个世界酿成疫病灾难。

美国军事当局将其职责限定在保障美国士兵的健康上,尚没有在全球规模上同黄热病作战的更大计划。因为那时不知道登革热和黄热病的病原体都以蚊子为宿主,1914年巴拿马运河的开通,只是提供了考虑向黄热病全面开战的可能性,以防范通过运河区的轮船不慎携带黄热病,而把它传播到对该病一无所知的太平洋诸岛和亚洲沿岸。

更重要的是,所有相对稳定的农村社会,都有一套控制婚姻的风俗习惯,其目的就是控制生育水平,让出生率与死亡率以及离乡迁出的速度相适应。比如,各种嫁妆、聘金规矩的完善就有这样的效果,即将结婚年龄推迟到新娘和新郎手头有相当的财产,以确保新家庭能保持与其父辈相当的生活水平。在人口损失严重的城市,对早婚和早育之类的限制一般说来仅限于有产阶级。在职业通常不世袭的城市贫穷青年那里,没有理由延用像农民的嫁娶规矩,非要等到父母退休才可成家。因此,在城市背景下,以前限制早婚早育的风俗被减弱甚或彻底废除了。上述事实,连同1900年(或亚洲的1945年)后疫病这个人口杀手的淡出,构成了我们这个时代人口高涨的根本原因。

这种了不起的突破也同样出现在其他国家。在下一个十年里,世界上所有一流军队都把日本的做法奉为圭臬——为新兵注射疫苗,以防范一系列普通传染病——伤寒、天花和破伤风等。以前,某些欧洲军队曾仿效拿破仑的做法,为新兵接种以预防天花。不可思议的是,1815年后的法国并没有把这种做法在承平时期继续下去,而普鲁士却这样做了。结果,在1870—1871年的普法战争中,天花消耗了2万名法国士兵的战斗力,而他们的德国敌人却免遭厄运。在军事医学中堪称先进的不是免疫的观念,而是免疫被用于所有传染病,以及针对不同传染病而设计免疫程序的系统方法。

现代医学并非无往不胜

其他许多长期困扰人类的重要传染病,也很快被细菌学家开始掌握的新技术所驯服。伤寒于1829年第一个被确认为特定疾病;到1896年,伤寒杆菌被发现并研制出有效的疫苗;在20世纪的头十年,预防伤寒的大规模注射证明能够控制该病。白喉杆菌在1883年被确认,1891年发明的一种抗毒素被证明是有特效的。牛奶中的病菌采用巴氏杀菌法(pasteurization)加以控制,即把牛奶加热到可以杀死大部分潜在有害的细菌的温度。芝加哥城于1908年率先立法强制规定了这种方法,旨在保护儿童和其他人免于罹患以牛奶为媒介的传染病,随后其他城市迅速效仿。这样一来,在“一战”以前这类传染源就不再重要了。

技术和知识,尽管深刻改变了人类的大部分疫病经历,但就本质上看,仍然没有也从来不会,把人类从它自始至终所处的生态龛(作为不可见的微寄生关系和一些人依赖另一些人的巨寄生关系的中介)中解脱出来。可以肯定,过去用简单的二分法,将人类社会划分为食物生产者和被供养者的认识,已经被深刻地改变了。这种改变,不仅源于农业科学的长足发展,更源于粮食的生产者如今也从其他人那里接受服务和产品供应。尽管如此,如何调整生产者和消费者关系的古老问题,将继续以更为复杂的形式存在着,即便在我们这个机械化和官僚化的时代,亦复如此。毫无疑问,迄今还没有出现长期而稳定的模式,能够保证世界防止局部的(如果不是全球性的)毁灭性的巨寄生扩张。第一次世界大战和第二次世界大战都导致了区域性的毁灭;战争仍有可能像过去那样,再一次把饥饿和死亡强加给世界上的绝大部分人口。

假如我们能像了解过去那样,努力地预测未来,那么,对传染病的影响就绝不能置之不理。技能、知识和组织都会改变,但人类面对疫病的脆弱,则是不可改变的。先于初民就业已存在的传染病,将会与人类始终同在,并一如既往,仍将是影响人类历史的基本参数和决定因素之一。(本文来自澎湃新闻,更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)

第二次世界大战期间,通过食物配给提高健康水平,是这种管理创新的另一个了不起的副产品。在第一次世界大战中,食物配给完全无视人类正当的饮食要求,并逐渐与营养不良和人道灾难联系在一起,尤其在德国。在第二次世界大战中,饥饿仍像以前那样蹂躏着某些人群;但在德国尤其在英国,对孩子、孕妇和其他脆弱人口,实行关键性短缺食品的特殊配给,以及针对不同人群的生理需求,科学而相对合理地分配维生素片、蛋白质和碳水化合物。这些措施在出现物资严重短缺和银根紧缩的情况下,事实上提高了英国人的健康水平;而且它使得德国人即使到这场冲突几近结束时,仍能维持差强人意的健康水平。

尽管如此,对付霍乱和鼠疫的国际合作并不是完全无效。合作的主要舞台最早出现在埃及。当1831年霍乱第一次降临时,驻亚历山大里亚的欧洲列强公使们已应埃及具有现代意识的统治者、阿尔巴尼亚的冒险者穆罕默德·阿里(Mehemet Ali)之邀,亲自为该城组织一个卫生委员会。此后,他们继续为西欧创建了负有特殊使命的卫生前哨,追踪麦加朝圣者的传染病情况,在埃及发布关于危险疾病的出现和消失的警报。因而,当霍乱于1883年重返埃及时,欧洲医疗组被派赴现场,利用细菌学的新知识去解决问题,他们的举措看起来只是早前预防措施的继续而已。

根据过去几个世纪的人类记录,没有人敢肯定地说,始料未及的转折将不会出现。或许到那时,出生率可能与死亡率持平,人口和资源间的相对平衡也可能实现。但就目前和不久的将来而言,人类显然仍处于这个星球上最大规模和最不寻常的生态动荡之中。因此,在不久的将来,正如在不久的过去那样,从目前微寄生和巨寄生的动态平衡当中,可被预期的不是稳定,而是一系列激烈的变化和突发的震荡。

历史的启示

同样的成功也出现在第二次世界大战中。当时,不论是东南亚季风雨林中的可怕瘟疫,还是俄罗斯大草原严峻的疫病环境,都没能使医疗设施完备的军队瘫痪。新的化学药物,如DDT、硫酸盐、青霉素和疟涤平等,使原来可怕的疫病变得容易控制和能够治疗。军事管制的手段证明,可以将由此产生的医学奇迹,有效地应用于最需要的地方。每当出现药物短缺时,士兵和水手可以优先使用;每当传染病有可能为占领当局制造麻烦时,军事医疗服务也可延伸到社会。1943年,在那不勒斯对全体平民的强制性灭虱消毒,就把一场斑疹伤寒消灭在萌芽状态;无数的难民营、强制劳动营和其他形式的收容遗弃者的官方机构,都不同程度地带有军事医疗管理的特征。

随之取得的成果却十分显著:在几周内,德国人科赫宣布,他发现了导致霍乱的弧菌。一如我们已经看到的,由此极大地推动了疫病的病菌理论。不仅如此,霍乱的致病谜底一旦被揭示,防治霍乱的方法便不言自明。化学消毒剂和加热都可以杀死霍乱弧菌,谨慎处置患者可以避免该病的进一步传染,到1893年治疗霍乱的疫苗也研制出来了。到19世纪末,科学的医学已经发现了对抗这一可怕疾病的有效方法。最简单不过的措施,一旦被置于新的传染病知识的指导之下,也可以产生深远的后果。例如在埃及,官方对穆斯林朝拜的规范始于1890年,规定所有进入该国的穆斯林都要接受天花疫苗的注射,这就消除了穆斯林朝拜带来的严重疫病。1900年,埃及当局要求对所有过往旅客进行强制检疫,1913年规定了针对霍乱的强制性注射,此后霍乱不再骚扰穆斯林朝圣行动。但它仍普遍出现于印度,并周期性地影响中国和亚洲的其他地区以及非洲,直到“二战”以后。霍乱作为世界性灾难的祸首,曾经在19世纪早期借助用科学武装起来的机械交通,越出了其传统疆域;而又被紧随其后的、在科学指导下的卫生管理举措有效地遏制了。霍乱的盛衰,不仅简洁地浓缩了19世纪愈演愈烈的疫病历史,也彰显了成功遏制大都市工业化生活方式潜在危害的努力过程。

尽管如此,1850年以后死于结核的人,至少在英国已经急剧下降。1882年科赫因宣布发现了它的病原菌而一夜成名,几乎在40年后,即1921年,一种有效对付结核病的疫苗终被研制出来。此前,防止结核传播的知识,将痨病患者隔离于疗养院的做法,以及把携带结核菌的奶牛杀死和禁止在公共场所随地吐痰等简单的预防措施,已经有力地加快了肺结核从西方国家消失的步伐。

上述健康管理上的胜利,为战后国际卫生计划的成功铺平了道路。这类计划自1948年后,几乎根本性地改变了所有人类居住地的疫病模式。

在20世纪的两次世界大战之间,国联建立了一个卫生处,下属的几个特别委员会讨论过疟疾、天花、麻风病和梅毒等的全球发病情况。但这个时期更重要的工作是洛克菲勒基金会攻克黄热病和疟疾的计划。1948年,更为雄心勃勃的新的世界卫生组织组建成立。借助有力的政府支持,世界卫生组织开始把最先进的科学的医学知识应用于落后地区,只要当地政府愿意提供配合。

所以说,流感病毒的变化和其他感染病原体的突变,仍然难以避免。比如在1957年,一种新的“亚洲”型流感出现在香港地区;但在它在美国流行开来之前,针对新的变体的疫苗已经被大量研制出来,足以遏制该病的烈度和发病率。这样一来,就给公共卫生机构和私人企业家提出了更高的要求,能够迅速确认新的流感并立即大规模地研制疫苗。

可以说,20世纪40年代以后,医学科学和公共卫生管理对人类生活状况的影响已经真正地全球化了。在大部分地区,传染病已不再重要,许多传染病在它们原本多发且严重的地方已呈衰退之势。这种对人类健康与幸福纯粹的增益怎么评价亦不为过;现在若要理解传染病曾经对人类甚至对我们的祖父辈意味着什么,都需要想象力了。然而,正如当人类学会了干预复杂生态系统的新方法后总必须面对的那样,自19世纪80年代以后,医学研究对微寄生关系的成功控制,也产生了一些始料未及的副产品和危机。

在“二战”刚刚结束的那几年,大量使用DDT使得疟疾的困扰突然减轻,这可以说是人类经历过的最突出的健康变化之一。在一些地区,由此导致的人口增长既令人瞩目,同时也使得大量的人口如同疟疾那样难以生存。此外,DDT的大量施用毁掉了昆虫物种的多样性,还总会毒死那些吃了被化学品污染了的食物的动物。与此同时,还产生了一个始料未及且不愿看到的结果—抗DDT的蚊虫出现了。对此,化学家又以研制新的致命化合物来回应,其速度要比昆虫产生抗药性的过程更快。尽管人类与昆虫这一化学战争的长远生态后果尚不明朗,尽管世界卫生组织正式把疟疾(以及天花)列为将从地球表面被清除的一个疫病,我们仍不能肯定这个幽灵已永远地消失了。

即使没有变体,那些迄今隐匿的寄生物,也总归会有逸出自己惯常的生态龛的可能,让地球上日益稠密的人口遭遇新的疫病,甚或是毁灭性的死亡。比如,最近在印度和东南亚暴发的霍乱,就源于西里伯斯岛(Celebes,现苏拉威西岛之旧称)特有的一种新型弧菌,在孟加拉及其周边所有“古典型”霍乱弧菌的传统栖息地,这种新型霍乱弧菌都成功取代了原有的“古典型”弧菌。有关这种不可预见的生物变异,最近的类似例子,是出现在尼日利亚的拉沙热(lassafever),以及出现在乌干达的奥尼昂热的神秘经历,我们上文已然谈及。

1918年后,经过一代人的研究,证明流感存在三类不同的病毒,因此似乎有可能为所有种类的流感研制疫苗。然而,问题并非如此简单,流感病毒自身极不稳定,其遗传细节频繁改变。因此,所有新的大流行肯定来自另一种病毒,它可以绕开人们上次注射的疫苗抗体。

另外,在那些被不断发展的机械交通打破隔绝的原始部落当中,结核病的危害仍然不容小觑;在澳大利亚、亚洲和非洲的许多地方,结核仍是人类致残致死的主要凶手。能够攻击病菌而基本不伤害人体的抗生素药物在“二战”当中和战后的研制,意味着在可以享受现代医疗的地方,该病丧失了以前的重要地位。但是,由于疟疾在战后的戏剧性退出,结核病迄今仍然是最广泛和最持久的人类传染病,每年的死亡人数大约是350万。

国际性的官方医疗组织可追溯至1909年,当时一个国际公共卫生机构在巴黎成立,以监测鼠疫、霍乱、天花、斑疹伤寒和黄热病的发病情况,同时也尝试为欧洲国家制定统一的卫生和检疫标准。

我们还应看到,人口的飞跃性增长实际上意味着,目前食物供应和人类需求之间的余裕将迅速消失,留下应对危机的储备亦将越来越少。一旦危机发生,厕身于现代社会商品流和服务流复杂过程的所有人,不论是医生或管理者,还是农民或其他什么人,他们的能力都对维持目前人口的生存水平至关重要。

一个引人注目并具有讽刺意味的现象是,出现了因清洁过度而引发的新疾病,突出的例子是20世纪急性脊髓灰质炎的日渐流行,尤其是在格外注重卫生细节的阶层当中。在传统社会,人们大多经婴儿期轻微感染,获得了对脊髓灰质炎病毒的免疫力,却不会出现非常显著的症状;然而,那些讲究卫生、谨防接触病毒的人,等到长大后遭遇该病,则往往会发生严重的下肢瘫痪甚至死亡。20世纪50年代的美国,对年年暴发急性脊髓灰质炎的恐惧升至巅峰,而为开展研究其病理和治疗方法的筹资宣传,又使公众的恐惧成倍放大。不过,就像以往许多类似的情形一样,当有效的疫苗于1954年被研制出来的时候,该病又很快滑落到公共关注的边缘,只会感染那些错过或拒绝疫苗注射的个别人。